Evaluarea Computer Tomografică, ca investigație de primă intenție în locul coronarografiei, este net superioară din punct de vedere al cost eficienței în cazul anumitor categorii de pacienți, este concluzia la care s-a ajuns în cadrul proiectului DISCHARGE.
Proiectul finanțat de Comisia Europeană și derulat în cadrul a 27 de centre medicale și universități din Europa, printre care și Centrul Medical Cardiomed și Universitatea de Medicină, Farmacie, Științe și Tehnologie Târgu Mureș – prin centrul afiliat, Spitalul Clinic Județean de Urgență Târgu Mureș. Din punctul de vedere al raportului între numărul de pacienți înrolați în studiu și calitatea investigațiilor, Târgu Mureș se clasează pe primul loc la nivel european, susține prof. dr. Theodora Benedek, șeful Clinicii de Cardiologie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureș și coordonator al proiectului pe Europa Centrală și de Est.
Într-un interviu acordat, medicul cardiolog a explicat că în cadrul studiului au fost eligibili pacienții cu dureri precordiale încadrați într-un scor de risc situat între 15-85%, care de obicei beneficiază doar de investigație EKG. În multe cazuri acești pacienți pot suferi un infarct miocardic în următoarele zile. Mai mult, prin evaluarea CT au fost descoperite cazuri de pacienți care prezentau dureri în piept însă nu de natură cardiacă, ci pentru că aveau cu totul alte afecțiuni, de exemplu o tumoare pulmonară, afecțiuni ale coloanei vertebrale etc.
Vă rog să faceți o scurtă prezentare a proiectului DISCHARGE, pe care l-ați derulat în centrul universitar Târgu Mureș și pe care l-ați coordonat pe regiunea de Europa Centrală și de Est.
Proiectul a fost câștigat printr-o competiție la care am aplicat împreună cu centre de cardiologie și radiologie din toate țările europene, într-un consorțiu format din 27 de instituții din Europa. A fost selectat pentru finanțare de către Comisia Europeană și a fost demarat în 2015, cu o durată de patru ani, în 2019 ajungând la final. Proiectul și-a propus să identifice cea mai bună strategie ca algoritm de management al bolnavului cu durere precordială, comparând angiografia CT ca examinare de primă intenție, adică o examinare neinvazivă, versus coronarografia, care este o manevră invazivă.
În proiect au fost înrolați 3.500 de pacienți la nivel european, iar regiunea Europa Centrală și de Est coordonată de mine, eu fiind membru în Comitetul Director al acestui proiect ca și coordonator al tuturor centrelor din Europa Centrală și de Est, a fost prima ca număr de pacienți înrolați în întreg consorțiul pan european, în principal prin activitatea a două centre, Târgu Mureș și Budapesta, care au înrolat aproape 1.000 de pacienți. În Târgu Mureș am avut două centre, Centrul Medical Cardiomed și Universitatea de Medicină și Farmacie, care ulterior a intrat în proiect ca urmare a demersurilor pe care le-am făcut la Comisia Europeană, tocmai pentru că participarea la acest proiect era de natură a aduce foarte multe beneficii atât celor care participă cât și întregii populații.
Centrul Târgu Mureș s-a situat pe locul trei la nivel european ca și număr de pacienți înrolați și pe locul unu în ceea ce privește raportul dintre volumul și calitatea datelor.
Vă rog să explicați puțin conceptul acestui proiect.
Noi, în prezent, practicăm medicina bazată pe ghiduri și ghidul spune foarte clar: trebuie să stratifici riscul pacientului. Vine la mine un pacient care spune ”am o durere în piept”, primul pas pe care trebuie să-l fac este să-i calculez gradul de risc, probabilitatea ca această durere să fie cauzată de o afecțiune la inimă, pentru că în multe cazuri aceste dureri toracice pot fi cauzate de afecțiuni ale coloanei sau ale musculaturii, mai puțin periculoase. Această stratificare de risc se face pe baza unor calcule de probabilitate într-un sistem de calcul în care intră vârsta, sexul și tipul durerii. Dacă, pe acea grilă de risc, probabilitatea de a avea o problemă cardiacă se situează între 15-85% se recomandă să mergi mai departe cu investigațiile, dacă este sub 15% se recomandă renunțarea la fumat, un regim de viață sănătos etc., iar, dacă probabilitatea este peste 85%, atunci se recomandă să treci direct la cateterism cardiac, la coronarografie, pentru că prin aceeași manevră se efectuează și tratamentul imediat. În schimb, dacă ne situăm în zona aceea de 15-85%, este obligatoriu să trimitem pacientul mai departe spre investigații, pentru că sunt foarte multe cazuri de pacienți care se prezintă cu durere precordială, EKG-ul este absolut normal și peste câteva zile decedează prin infarct miocardic. Conceptul proiectului DISCHARGE a fost tocmai acesta: dacă se prezintă un pacient cu probabilitate între 15-85 % de boală coronariană, să-i facem ca primă intenție de diagnostic CT-ul versus coronarografia pentru a vedea pe termen lung care este modalitatea cea mai bună de diagnostic din prisma supraviețuirii, calității vieții și a posibilelor complicații.
Toți pacienții cu durere toracică ar trebui să beneficieze de o investigație imagistică pentru a elucida cauza durerii. Tradiționala examinare EKG nu este concludentă pentru că de multe ori pacientul prezintă modificări pe EKG doar în timpul crizei, care durează 3-5 minute. În acest caz, până pacientul ajunge la spital EKG-ul se normalizează, bolnavul este trimis acasă, iar peste 2-3 zile prezintă infarct. Dar dacă probabilitatea de boală coronariană, pe acel grafic recomandat de ghiduri, este undeva în zona aceasta între 15 și 85%, trebuie trimis mai departe la investigații. Pentru că mai bine faci investigația și să iasă negativă decât să greșești și să nu recunoști existența unei boli coronariene, care este potențial fatală.
Care sunt rezultatele în cadrul proiectului?
Rezultatele nu le pot comunica încă deoarece se încadrează în embargoul de publicare. Pot să spun, în schimb, că suntem în perioada de follow-up de un an, rezultatele vor fi publicate cam într-un an de acum încolo. Pot să spun ceea ce am constatat în cadrul studiului la Târgu Mureș și rezultatele de aici. Acum un an am avut o masterandă de la Columbia University, din New York, care auzind de acest proiect a venit să-și facă teza de master sub îndrumarea mea la UMF Târgu Mureș, tocmai pe acest subiect al cost eficienței CT versus coronarografie. În luna martie și-a susținut cu succes teza de master la Columbia University. A făcut un studiu extrem de minuțios în ceea ce privește cost eficiența pe cele două proceduri, în cele două centre din Târgu Mureș, unul public – universitatea prin centrul afiliat, care este SCJU Târgu Mureș, și unul privat, și a introdus în calculul costurilor absolut totul: costul tuturor materialelor folosite (de la ace la catetere), timpul de lucru al asistentei cu calcularea tarifului orar, numărul de minute petrecute cu pacientul etc., un studiu de cost eficiență așa cum se face în America. Și a ajuns la concluzia că cea mai cost eficientă metodă este CT-ul. În calculele de cost-eficiență, un aspect important este și calitatea vieții pacientului, pentru că nu este totuna pentru bolnav dacă face CT sau coronarografie. Coronarografia este o manevră invazivă, prin care se intră cu cateterul până în inimă, pe când CT-ul este o metodă neinvazivă, injectezi o substanță de contrast în venă, se intră în tub, se face o scanare și ai terminat investigația în 20 de minute.
Au fost situații în care pacienți încadrați în acel interval de probabilitate 15-85% erau la risc să facă infarct?
Da. S-a observat că un avantaj mare adus de tehnica CT este faptul că la acei pacienți care au investigația negativă nu se decelează stenoze coronariene. Într-un procent mare de cazuri se decelează care a fost cauza – poate fi o tumoare pulmonară nedescoperită, o afecțiune la nivelul coloanei coloanei vertebrale sau o afecțiune musculo scheletală etc. Prin CT diagnostichezi din timp aceste afecțiuni și poți trimite pacientul la tratament de specialitate în stadii incipiente ale bolii.
Pentru cei la care investigația este pozitivă, la care se decelează că sunt probleme la nivelul circulației coronariene, prin tehnica CT se poate evalua și gradul de risc asociat acelei plăci coronariene, deci nu numai faptul că există, dar și pericolul ca acea acumulare de colesterol să producă un infarct în viitorul apropiat. Acest lucru este posibil pentru că la nivelul acelei plăci de colesterol au loc niște modificări în structura sa, cu puțin timp înainte de a produce un infarct miocardic și pe care noi le putem detecta prin CT. Deci prin CT vezi stenoza, dar poți evalua și compoziția plăcii, apreciind astfel riscul acelei plăci de a produce un infarct miocardic în viitorul apropiat, pentru că pot exista plăci mici dar care au o anumită compoziție păcătoasă și produc infarct imediat sau pot exista plăci mari, care sunt calcificate, solide și nu cauzează nicio problemă ani de zile. Totodată, s-a reușit ca doar acei pacienți să fie trimiși către coronarografie care aveau și indicație de tratament, economisind resursele – adică să nu faci coronarografie degeaba dacă nu există placă de colesterol.
Aceste rezultate de cercetare cum vor fi translatate în practica clinică, ulterior?
În ultimii ani încep să apară în ghidurile Societății Europene de Cardiologie aceste recomandări pentru efectuarea Angio CT în cadrul strategiei de evaluare a pacientului cu durere precordială, la o categorie tot mai mare de pacienți pe baza identificării profilului de risc. Părerea mea este că această examinare de Angio CT va deveni în viitor o măsură indispensabilă într-un algoritm complet de screening al pacientului care are factori de risc cardiovascular.
S-ar impune și o actualizare a ghidurilor?
Ghidul european se actualizează o dată la câțiva ani tocmai pe baza rezultatelor acestor trialuri. În momentul în care un studiu, cum este acesta, demonstrează superioritatea unei strategii ghidul se modifică în lumina acelor rezultate tocmai pentru a reflecta concluziile acelor studii. Ghidul european este o recomandare a societății de profil, depinde de fiecare societate națională sau de politica sanitară din țara respectivă să implementeze aceste recomandări în practică.
În politica sanitară din România ce ar trebui modificat?
Atunci când vorbim de programele de screening ale bolii cardiovasculare, ar trebui ca în cadrul acestei strategii de prevenție să fie inclusă și această investigație. Evident, este o investigație care costă, necesită resurse, dar este mult mai ieftin și eficient să previi decât să tratezi un infarct miocardic. Este mai ieftin dacă faci 10 examinări CT ca să previi un infarct miocardic decât să tratezi unul.
Dar este nevoie și ca spitalele de stat să fie dotate cu un astfel de Angio CT și să existe o decontare adecvată a cazurilor.
Aici ați pus punctul pe i, investigațiile sunt decontate de către Casa de Asigurări de Sănătate, dar într-un număr limitat, care practic nu dă posibilitatea extinderii pe scară largă a acestei investigații.
Spuneați că acest proiect aduce beneficii pentru pacient dar și pentru participanți. Vă rog să detaliați.
Da, m-am referit la personalul medical. Participarea la un proiect european este extrem de benefică pentru tine, ca specialist, pentru că te învață cu o disciplină, cu respectarea unor protocoale, te învață că trebuie să ai un mod de lucru în care dai feedback-ul, ai responsabilitate, răspunzi pentru ceea ce faci, dar și primești toate informațiile, trainingurile de care ai nevoie, ceea ce te ajută să te formezi ca specialist.
Foarte mult contează pentru personalul medical, pentru motivația lui, condițiile în care lucrează. S-a tot vorbit în ultima perioadă că au crescut salariile la medici și ar trebui să fie mulțumiți. Este o măsură bună, dar nu este suficient. Medicii pleacă pentru că nu au condiții în spitale și foarte mulți dintre ei lucrează în străinătate pe brânci, mult mai mult decât lucrează când sunt acasă, iar la sfârșitul lunii după ce își plătesc chiria etc. poate că nu rămân cu mult mai mult în mână decât primeau aici. Dar pleacă pentru că au alte condiții. Infrastructura, întreg sistemul din spitale trebuie îmbunătățit! Cel mai frustrant pentru un medic este atunci când nu poate rezolva cazul, deși are toate cunoștințele științifice necesare, dar pacientul mai are și altă problemă și efectiv nu poți finaliza cazul pentru că nu merge CT-ul sau sunt alte probleme administrative.
Iar dacă crești la toți salariile, indiferent de performanța pe care o fac, nu reușești să motivezi specialiștii să lucreze în centrele care solicită mai mult. Am avut medici care au spus: de ce să lucrez eu la SCJU Târgu Mureș unde este stres, unde vin urgențe, fac gărzi peste gărzi, unde trebuie să intru în sală, să stau în raze, să fac un efort foarte mare când aceiași bani îi iau și dacă mă duc la un spital dintr-un orășel mic? De ce să transpir pentru niște bani pe care pot altfel să-i iau foarte ușor? Asta este problema. Centrele de urgență au foarte mari greutăți să asigure continuitatea asistenței medicale cu medici specialiști pentru că spitalele mici au același pachet salarial, sporurile mai mari și au o muncă la o treime.
de Arina TOTH
